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2016医疗事故赔偿协议书

来源:互联网  作者:未知  时间:2016-06-12

  摘要:在对医疗事故进行处理的过程中,赔偿问题一直是很重要的,而双方当事人要是就医疗事故的赔偿问题协商达成一致的话,则需要签订一份医疗事故赔偿协议书,将协商的内容以书面形式固定下来。那么你知道这个医疗事故赔偿协议书该怎么写吗?下面,本编为您详细介绍相关内容。

  医疗事故赔偿协议书

  甲方:_______________(医疗机构)

  乙方:_________________(患方)

  甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:

  一、患者基本情况:

  姓名:___ 年龄:___ 性别:___ 籍贯:___ 住址:___ 身份证号:___ 住院号:___

  疾病诊断:_______________

  治疗结果:_______________

  二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级:_________

  三、医疗事故原因:_______________

  四、赔偿数额:__________________

  1、医疗费:______元;

  2、误工费:______元;

  3、住院伙食补助费:______元;

  4、陪护费:______元;

  5、残疾生活补助费:______元;

  6、残疾用具费:______元;

  7、丧葬费:______元;

  8、被抚养人生活费:______元;

  9、交通费:______元;

  10、住宿费:______元;

  11、精神损害抚慰金:______元;

  12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:______元(不超过2人)

  合计:______元

  五、赔偿款给付时间:______

  六、违约责任:______

  七、其他

  1、出院处理:______

  2、如为死亡患者,尸体处理:______

  3、其他

  八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

  甲方:______ 乙方:______

  代理人:______ 代理人:____

  日期:______ 日期:______

  见证人:______

  日期:______

  注:具体条款根据不同情况可以增减

  签订医疗事故赔偿协议书的主要目的,一是为了保障双方的合法权益,二是在日后发生纠纷的时候不至于无据可依。


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