什么是基本医疗服务?什么是特殊医疗服务?什么是定点医疗机构?基本医疗保险为什么要实行定点医疗机构管理?参保人员如何就医、购药?参保职工如何就医?如何按规定支付医疗费用?什么是定点零售药店?参保人员如何在定点零售药店购药?定点零售药店的服务内容为何限定在处方外配?下面为您详细解答。
1、什么是基本医疗服务?
所谓基本医疗服务，就是医疗保险制度中对劳动者或社会成员最基本的福利性照顾。其目标是保障劳动者或社会成员基本的生命健康权利，使劳动者或社会成员在防病治病的过程中按照防治要求得到基本的治疗。在我国，解决劳动者或社会成员基本医疗服务的主要形式是基本医疗保险。基本医疗服务的内容主要包括各种疾病治疗措施、疗养休养措施、诊疗检查费用以及相应的药品消耗等。
2、什么是特殊医疗服务?
所谓特殊医疗服务，即相对于基本医疗服务以外的特殊医疗服务项目。按目前我国社会医疗保险及相关的医疗服务内容划分，特殊医疗服务的主要包括以下三方面内容：
(一)服务性项目，如美容、矫正畸形、药膳治疗等;
(二)服务时间，如加快诊治时间，提前进行手术等。但是8小时以外加收的急诊病人，或者施行急症手术等属于保障患者生命健康权利内容，则依然属于基本医疗服务的内容;
(三)服务条件，如病房的空间、电器设备、指名让高职称医师做手术、治疗等。
根据目前我国基本医疗保险制度的相关规定，特殊性医疗服务项目的费用基本上由个人负担。
3、什么是定点医疗机构?
所谓定点医疗机构，就是经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。
4、基本医疗保险为什么要实行定点医疗机构管理?
《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1999]44号)在总结了国内外经验的基础上提出，基本医疗保险实行定点医疗机构管理。这一规定有利于提高医疗卫生资源的利用效率，促进医疗机构的合理竞争，提高医疗服务质量和降低医疗服务成本，控制医疗费用过快增长，保证医疗保险基金的收支平衡。目前，基本医疗保险实行定点医疗机构管理的做法在全世界大多数国家都被采取，用来强化医疗服务管理、控制医疗保险费用支出。近年来，在我国各地职工医疗保险制度改革试点中，也都采取了定点医疗机构管理的办法。
5、参保人员如何就医、购药?
根据《国务院关于建立城镇医疗保险制度的决定》，基本医疗保险实行定点药店管理。所以，参保人员应在选定的定点医疗机构(包括中医医院)就医，并可自主决定在定点医疗机构购药，也可持处方到定点零售药店购药。除急诊和急救外，参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，基本医疗保险基金不予支付。同时，参保人员在不同等级的定点医疗机构就医还要执行统筹地区劳动保障行政部门制定转诊、转院管理办法。
6、参保职工如何就医?如何按规定支付医疗费用?
参保职工在就医和支付医疗费用时须遵循以下几点：
(一)对符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，需区分是属于统筹基金支付范围还是属于个人账户支付范围。对于属于前者的医疗费用，也就是属于统筹基金起付标准以上的费用，由统筹基金按比例支付，最高支付到“封顶额”为止。同时，个人也要负担部分医疗费用，“封顶额”以上费用则全部由个人支付或通过参加补充医疗保险、商业医疗保险等途径解决。属于起付标准以下医疗费用由个人账户解决，个人账户有结余的，也可以支付统筹基金支付范围内应由个人支付的部分医疗费用。统筹基金的起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右;具体由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。
(二)参保人员只有在基本医疗保险定点医疗机构就医、购药，或者挂处方到定点零售药店外购药品，医疗保险基金才予以支付医疗费用。否则，在非定点医疗机构就医和非定点药店购药发生的医疗费用，除符合转诊等规定条件外，基本医疗保险基金不予支付。
(三)参保人员在定点医疗机构就医、购药时所发生的医疗费用，必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准的医疗费用，基本医疗保险才能按规定予以支付;超出部分，基本医疗保险将按规定不予支付。
7、什么是定点零售药店?
所谓定点零售药店，是指经统筹地区劳动保障行政部门资格审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配(即参保人员持定点医疗机构处方，在定点售药店购药的行为)服务的零售药店。
8、参保人员如何在定点零售药店购药?
参保人员只要在定点医疗机构就医后，就可自主决定是在定点医疗机构购药，还是到定点零售药店购药。参保人员到定点零售药店购药时，必须持定点医疗机构医师开具的外配处方，并有医师签名和定点医疗机构盖章证明。另外，处方要有医师审核签字，并保存2年以上以备核查。
9、定点零售药店的服务内容为何限定在处方外配?
所谓处方外配，是指参保人员持定点医疗机构处方，在定点零售药店购药的行为。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)明确要求，基本医疗保险在实行定点药店管理过程中，将定点零售药店的定点服务内容限定在处方外配。这样做，是考虑到目前我国零售药品销售市场管理还不够完善，药品管理还没有实行处方和非处方药分类管理的办法，同时国家缺乏相应的药事事故处理办法等实际问题，为确保参保人员在自主选择定点药店购药时能安全、有效地使用药品，杜绝药品销售中“以物代药”等不规范行为，避免基本医疗保险基金的流失，以及分清定点医疗机构和定点零售药店在药事事故中的责任。
