辽宁省沈阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）辽01民终11874号
上诉人（原审被告）：沈阳医学院附属中心医院，住所地沈阳市铁西区。
法定代表人：曾宪东，该院院长。
委托诉讼代理人：姜曼，辽宁开宇律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：周培印，男，汉族，住沈阳市于洪区。
委托诉讼代理人：张宗正，北京市中银（沈阳）律师事务所律师。
上诉人沈阳医学院附属中心医院因与被上诉人周培印医疗损害责任纠纷一案，不服沈阳市铁西区人民法院（2015）沈铁西民一初字第00331号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年10月27日受理后，依法组成合议庭，开庭对本案进行了审理。上诉人沈阳医学院附属中心医院的委托诉讼代理人姜曼、被上诉人周培印的委托诉讼代理人张宗正到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
沈阳医学院附属中心医院上诉请求：依法改判或发回重审。事实和理由：1、北京明正司法鉴定中心做出的司法鉴定意见书的鉴定意见依据不足，沈阳医学院附属中心医院的诊疗行为并不存在过错，与周培印的损害后果之间没有因果关系，原审法院判令沈阳医学院附属中心医院承担50%赔偿责任属认定事实不清；2、原审法院判决沈阳医学院附属中心医院承担周培印在皇姑区中心医院和辽宁省宽甸协和骨科医院治疗的费用，属认定事实不清。请求二审法院撤销原判，依法改判或发回重审，诉讼费由周培印承担。
周培印辩称，鉴定中心是法院依法委托的，不存在不应采信的理由。手术没有手术知情通知书，采用外部固定，造成患者左侧大腿感染的严重后果，沈阳医学院附属中心医院在一审没有申请鉴定人出庭，说明是对鉴定报告的认可。司法鉴定书充分阐明了沈阳医学院附属中心医院的医疗过错。沈阳医学院附属中心医院除鉴定报告上的过错还有其他的过错，应增加其过错责任，沈阳医学院附属中心医院承担50%的赔偿责任，但我方认可。周培印后来转到皇姑区中心医院和宽甸协和骨科医院治疗使周培印的病情有好转，转院之后减轻了病情的损害后果，治疗的也是沈阳医学院附属中心医院过错行为导致的后果，应由沈阳医学院附属中心医院承担费用。
周培印向一审法院起诉请求：请求判令沈阳医学院附属中心医院赔偿损失1585060.75元，并承担诉讼费用。
一审法院认定事实：2012年6月13日，周培印因交通事故受伤到沈阳医学院附属中心医院诊治，确定诊断为“下肢开放性外伤，双下肢车撞伤，皮肤软组织撕脱伤，胫前肌、腓肠肌、比目鱼肌部分断裂，左腓骨骨折，内踝骨折，股骨干骨折，出血性休克”。入院后进行手术11次，术式选择“清创，缝合，骨折螺钉内固定术，撕脱皮肤原位回植术，肌肉修补术，血管吻合术，石膏外固定术，骨折复位，外固定架固定术，VSD引流术，扩创，坏死组织清除术，外固定架调整术”等，共住院344天，其中第一次住院260天，第二次住院84天，第一次住院期间重症监护6天、一级护理13天、二级护理240天，共支付医疗费839455.93元；第二次住院期间二级护理1天，共支付医疗费29704.7元。后周培印因左大腿股骨干出现骨髓炎、畸形未愈于2013年5月23日转到沈阳市皇姑区中心医院治疗，共住院531天，支付医疗费67246.18元（44957.18+22289.00），住院期间二级护理5天，于2014年11月5日出院，出院诊断：左胫骨、股骨慢性骨髓炎，出院医嘱：1、建议去上一级医院诊治左股骨畸形及左踝关节强直；2注意休息，患者生活不能自理，建议家属陪床护理；3、病情变化门诊随诊；后周培印于2015年5月24日到辽宁省宽甸县协和骨科医院治疗，入院诊断：1左股骨远端慢性骨髓炎、骨不连、股骨干骨折畸形愈合；2左膝关节僵直；3左膝关节外翻畸形；4陈旧性腓总神经瘫，共住院314天，支付医疗费74,788.21元，住院期间二级护理3天，出院医嘱：定期复查（2周）、病情变化随诊、建议患者到相关医院行膝关节矫形术及踝关节融合术、患肢不得剧烈活动如有不适随时就诊。本案审理过程中，经周培印申请，原审法院委托北京明正司法鉴定中心对沈阳医学院附属中心医院在对被鉴定人周培印的诊治过程中是否存在医疗过错，若存在，与被鉴定人的损害后果之间是否存在因果关系及其参与度。该中心于2015年12月2日出具司法鉴定书，鉴定书分析说明：沈阳医学院附属中心医院对周培印的诊断成立，有手术适应症，术式选择符合医疗护理操作常规和患者当时病情的客观需求；医方病历中多处记载不规范；医方于2012年12月20日术前向患者家属进行了麻醉风险的告知，但被告知人未取得患者本人授权，本次手术知情同意书在病案中未找到，因此鉴定人认为，医方存在本次手术未尽到风险告知义务的过错；医方于外固定架固定术后除了6月21日病程记录中记载“左大腿针道换药无感染”外，再无其他对被鉴定人针道进行规范护理的记载，存在未尽到高度注意义务，护理不够到位的过错；考虑到被鉴定人原始伤情比较严重，属于多发性、开发性、复合型损伤，软组织断裂脱套，自身存在污染；年龄稍大，创伤后机体抵抗力和免疫力大大下降；创伤后大量失血及失血性休克造成血浆蛋白低下、贫血、组织修复能力不足；下肢与上肢比较出现坏死感染的几率较高，小腿部分皮质较厚，髓腔较薄，软组织相对量少且血循不佳，其坏死率要明显高于其它部位，加之术后感染是一个可预见的，不能完全避免的并发症，综合分析认为：医方的上述过错与被鉴定人周培印的损害后果间存在部分因果关系。鉴定意见为：“沈阳医学院附属中心医院的过错与被鉴定人周培印的损害后果间存在部分因果关系。”周培印垫付本次鉴定的鉴定费用人民币15000元。本案周培印曾于2013年3月18日就在沈阳医学院附属中心医院第一次住院期间（260天）所支付的相关费用及造成的损失起诉中国人民财产保险股份有限公司沈阳市辽沈支公司、沈阳市铁西区环境卫生管理处及张旭坤，沈阳市沈北新区人民法院于2013年5月2日做出判决，认定沈阳市铁西区环境卫生管理处对交通事故负80%责任，本案周培印对交通事故负20%责任，并据此判决由中国人民财产保险股份有限公司沈阳市辽沈支公司及沈阳市铁西区环境卫生管理处共计赔偿周培印人民币558437.06元。宣判后，沈阳市铁西区环境卫生管理处提出上诉，沈阳市中级人民法院于2013年11月15日作出终审判决，驳回上诉，维持原判。沈阳市沈北新区人民法院在判决书所附赔偿明细表中对赔偿明细做出如下说明：“一、中国人民财产保险股份有限公司沈阳市辽沈支公司赔偿周培印：在交强险限额内赔付1、医疗费10000元；2、护理费43108.01元[（19天×160元+19天×87.79元）+240天×160元]=43108.01元；3、误工费23226.67元（2680元/30天×260天=23226.67元）；4、交通费1000元；医疗辅助器械费2063元；上述款项共计79397.68元。在商业险范围内赔付1、医疗费450000元（500000×90%=450000元）；二、沈阳市铁西区环境卫生管理处赔偿周培印：1、医疗费16159.38元[（855199.23元-10000元）×80%-450000元-210000元（沈阳市铁西区环境卫生管理处为周培印垫付的医疗费210000元）=16159.38元]；2、住院伙食补助费10400元（13000元×80%=10400元）；3、复印费80元（100元×80%=80元）；4、营养费2400元（3000元×80%=2400元）；上述款项共计29039.38元。”
一审法院认为，根据相关法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任。医疗机构承担侵权责任的条件有三：一、在医疗机构就诊的患者存在损害后果；二、医疗机构对患者的诊疗行为存在过错；三、医疗机构的过错与患者的损害后果之间存在因果关系。本案经周培印申请，原审法院已委托相关司法鉴定机构对沈阳医学院附属中心医院的诊疗行为做出司法鉴定，鉴定结论为沈阳医学院附属中心医院的过错与被鉴定人周培印的损害后果间存在部分因果关系。原审法院根据部分因果关系过错程度及鉴定机构的鉴定分析说明，依法确定沈阳医学院附属中心医院的赔偿比例为50%。关于周培印主张的医疗费人民币1025672.72元，其中周培印在沈阳医学院附属中心医院第二次住院治疗（84天）的费用以及在沈阳市皇姑区中心医院和辽宁省宽甸协和骨科医院治疗的费用共计人民币171739.09元有事实和法律依据，原审法院予以支持，由沈阳医学院附属中心医院按照责任比例承担人民币85869.55元（171739.09/2）；其中周培印主张因其所受伤害系人身损害应适用人身保险赔偿的方式，交通事故生效判决中所确定的赔偿数额即其在沈阳医学院附属中心医院第一次住院治疗（260天）的费用亦应由沈阳医学院附属中心医院予以全部赔偿，但人身保险是以人的寿命和身体为保险标的保险，机动车交强险及第三者商业险系对肇事方所应承担的赔偿责任的一种财产性补偿，并非属于人身保险性质，且周培印亦不属于《中华人民共和国保险法》第三十一条所规定的人身保险利益范围，因该部分费用已经由生效的判决确定了赔偿责任主体及赔偿金额，因此应予扣除，但该生效判决对于此部分医疗费系按照全部金额的80%确定的赔偿数额，而由于沈阳医学院附属中心医院的诊疗行为与周培印所受损害存在部分因果关系，根据原审法院确定的沈阳医学院附属中心医院应承担的责任比例，周培印对于由于沈阳医学院附属中心医院医疗过错所导致的其支出的另外50%的医疗费不应承担任何责任，但周培印所支出的另外50%的医疗费在交通事故生效判决中亦只得到了80%的赔偿，因此,对于由于沈阳医学院附属中心医院的医疗过错所导致的周培印没有得到赔偿的部分人民币83945.59元[839455.93/2×（1-80%）]，原审法院予以支持；其中周培印主张的在陕西省稷山骨髓炎医院购买中药支出的人民币11024元及药店购药费用人民币209.7元，因周培印购药时间均系在医院住院治疗期间且未提供医嘱等证据证明该费用系治病合理支出，因此原审法院不予支持；其中周培印主张的在辽宁艾格美医疗康复器具开发有限公司购买矫形器支出人民币3000元及拍片费用人民币244元，有相关医嘱予以证明，系诊治的合理支出，原审法院予以支持，由沈阳医学院附属中心医院按照责任比例承担人民币1622元[（3000+244）/2]。关于周培印主张的2012年12月21日至2016年4月1日的误工费问题，由于其在沈阳医学院附属中心医院第一次住院期间的误工费已由交强险部分予以全部赔偿，因此原审法院对该部分费用未予支持。对于周培印主张的从2013年3月1日至2016年4月1日(共计1128天)的误工费，有事实和法律依据，原审法院对其合理部分予以支持。庭审中，周培印向原审法院提供了其道路运输从业资格证，因此原审法院参照《辽宁省2016年度道路交通事故损害赔偿标准有关数据》中交通运输业年平均工资标准65559元计算，由沈阳医学院附属中心医院按照责任比例承担人民币101302.13元(65559/365×1128/2)。关于周培印主张的2012年12月21日至2016年4月1日的护理费问题，由于其在沈阳医学院附属中心医院第一次住院期间的护理费已由交强险部分予以全部赔偿，因此原审法院对该部分费用未予支持。对于周培印主张的从2013年3月1日至2016年4月1日（共计1128天）的护理费，庭审中，周培印向原审法院提供了沈阳市皇姑区海之洁家政服务中心的发票（2013年2月28日-2013年5月23日为人民币14280元、2013年5月23日-2014年4月18日为人民币56100元、2014年4月18日-2014年11月5日为人民币34170元、2015年5月24日-2016年4月1日人民币53040元）及家政劳动服务合同与住院期间能够相互印证，结合周培印的病情，原审法院对该部分费用予以支持，由沈阳医学院附属中心医院按照责任比例承担人民币78795元[(14280+56100+34170+53040)/2]；对于2014年11月6日至2015年5月23日（共计199天）出院期间的护理费用，有相关医嘱予以证明，周培印主张家属护理费为人民币101.71元/天，未超过法律规定，有事实和法律依据，原审法院予以支持，由沈阳医学院附属中心医院按照责任比例承担人民币10120.15元(101.71×199/2)。关于周培印主张的2012年12月21日至2016年4月1日的住院伙食补助费人民币59850元，交通事故生效判决已经确定了周培印在沈阳医学院附属中心医院第一次住院期间的住院伙食补助费的赔偿责任主体及赔偿金额，但与医疗费相同，该生效判决对于此部分医疗费系按照全部金额的80%确定的赔偿数额，对于由于沈阳医学院附属中心医院的医疗过错所导致的周培印没有得到赔偿的部分人民币1040元[10400/2×（1-80%）]，原审法院予以支持；对于2013年3月1日至2013年5月23日、2013年5月23日至2014年4月18日、2014年4月18日至2014年11月5日、2015年5月24日-2016年4月1日（共计929天）住院伙食补助费，周培印的主张有事实和法律依据，原审法院予以支持，由沈阳医学院附属中心医院按照责任比例承担人民币23225元(50×929/2)。关于周培印主张的2012年12月21日至2016年4月1日的营养费59850元，原审法院结合周培印的伤情，酌定营养费为人民币10000元，由沈阳医学院附属中心医院按照责任比例承担人民币5000元(10000/2)。关于周培印主张的交通费人民币11970元，周培印提供的交通费发票与其住院治疗情况不能完全对应，且周培印住院期间已经雇用专业的家政人员进行护理，但考虑到周培印到外地治疗的具体情况以及住院治疗的时间较长，原审法院酌定交通费为人民币2000元，由沈阳医学院附属中心医院按照责任比例承担人民币1000元(2000/2)。关于周培印主张的精神损害赔偿金人民币50000元，因周培印现阶段未进行伤残等级鉴定，因此原审法院对其该项主张在本案中不予支持。关于周培印主张因司法鉴定产生的鉴定费人民币15000元，有事实和法律依据，原审法院予以支持，考虑到该鉴定费用系因沈阳医学院附属中心医院的诊疗行为与周培印的损害事实存在因果关系，且不论因果关系大小，均系因沈阳医学院附属中心医院有过错所产生的费用，因此该鉴定费人民币15000元全部由沈阳医学院附属中心医院承担。关于周培印主张的复印费人民币444.50元，原审法院结合周培印的住院治疗情况以及其所提交的住院病历以及相关复印件情况酌定复印费为人民币200元，由沈阳医学院附属中心医院按照责任比例承担人民币100元(200/2)。关于周培印、沈阳医学院附属中心医院对司法鉴定意见书提出异议的问题，因双方均未举证证明鉴定意见书应不予采信的法定事由，因此，原审法院对双方提出的异议不予确认。判决：一、沈阳医学院附属中心医院自判决生效之日起十五日内一次性赔偿周培印医疗费人民币171437.14元（85869.55+83945.59+1622）；二、沈阳医学院附属中心医院自判决生效之日起十五日内一次性赔偿周培印误工费人民币101302.13元；三、沈阳医学院附属中心医院自判决生效之日起十五日内一次性赔偿周培印护理费人民币88915.15元（78795+10120.15）；四、沈阳医学院附属中心医院自判决生效之日起十五日内一次性赔偿周培印住院伙食补助费人民币24265元（23225+1040）；五、沈阳医学院附属中心医院自判决生效之日起十五日内一次性赔偿周培印营养费人民币5000元；六、沈阳医学院附属中心医院自判决生效之日起十五日内一次性赔偿周培印交通费人民币1000元；七、沈阳医学院附属中心医院自判决生效之日起十五日内一次性赔偿周培印鉴定费人民币15000元；八、沈阳医学院附属中心医院自判决生效之日起十五日内一次性赔偿周培印复印费人民币100元；九、驳回原告其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币18300元，由周培印承担人民币13600元，由沈阳医学院附属中心医院承担人民币4700元。(周培印已预交,由沈阳医学院附属中心医院直接给付周培印)
本院对一审查明的事实予以确认。另查明，北京明正司法鉴定中心于2017年1月16日出具情况说明函，内容载明“目前我中心参与度划分为以下五部分：全部、大部分、部分、少部分、无责。根据本案的具体案情，鉴定人经讨论、分析后认为：沈阳医学院附属中心医院的过错与被鉴定人周培印的损害后果间存在部分因果关系，建议参与度系数值为40%-60%。”
本院认为，关于本案沈阳医学院附属中心医院的过错与患者周培印的损害后果之间的因果关系，一审法院已经委托北京明正司法鉴定中心作出鉴定意见，结论为：“沈阳医学院附属中心医院的过错与被鉴定人周培印的损害后果间存在部分因果关系。”本院二审中，要求北京明正司法鉴定中心对于“部分因果关系”进一步解释说明，该鉴定中心出具情况说明函，认为部分因果关系，建议参与度系数值为40%-60%。因此，一审确定沈阳医学院附属中心医院的赔偿比例为50%，与鉴定意见相符，并无不当。
关于沈阳医学院附属中心医院上诉提出的周培印在皇姑区中心医院和辽宁省宽甸协和骨科医院治疗的费用，属认定事实不清的问题。经审查，周培印主张的皇姑区中心医院和辽宁省宽甸协和骨科医院治疗的费用，均系在沈阳医学院附属中心医院治疗后发生的费用，应属于沈阳医学院附属中心医院医疗行为导致的后果，即属于周培印的损失范围。故一审判决沈阳医学院附属中心医院按比例赔偿该部分费用，并无不当。
综上所述，沈阳医学院附属中心医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
二审案件受理费18300元，由沈阳医学院附属中心医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 员 邹明宇
代理审判员 刘小丹
二〇一七年二月二十一日
书 记 员 银水晶
